• 실손보험에 '文케어' 반사이익 반영 않기로…보험료 인상 폭 커질듯
  • 할인·할증제 도입 등 구조개편 방안 마련 추진
  • 최성수 기자 choiss@hankooki.com
  • 기사입력 2019-12-12 11:38:58
  • 손병두 금융위 부위원장. 사진=연합뉴스
[데일리한국 최성수 기자] 정부가 실손보험 가입자들의 과잉 진료를 막기 위해 실손보험료 할인·할증제를 도입하는 등 구조개편 방안을 마련하기로 했다.

또, 내년 실손보험료에 건강보험 보장성 강화 정책인 이른바 '문재인케어(문케어)' 반사이익을 반영하지 않기로 하면서 실손보험료 인상 폭이 커질 것으로 전망된다.

금융위원회와 보건복지부는 지난 11일 정부서울청사에서 공동 주재로 ‘공·사보험 정책협의체’를 열고 올해 보장성 강화정책 시행에 따른 실손보험 반사이익 추산 결과를 공개했다.

지난해 한국개발연구원(KDI) 연구에서 구축한 실손보험금 세부내역 데이터베이스를 활용해 건강보험 보장성 강화에 따른 보험금 지급감소분을 추산한 결과, 건강보험 보장성 강화정책 시행 이후 올해 9월까지 나타난 실손보험금 지급 감소효과는 6.86%였다.

지난해 1차 반사이익 산출 이후 시행된 보장성 강화 항목만의 실손보험금 지급 감소효과는 0.60%로 나타났다.

하지만 공사보험 협의체는 이러한 결과를 내년도 실손보험료에는 반영하지 않기로 했다. 실제 의료 이용 정보보다 과소 표집됐을 가능성 등 자료의 한계성을 인정한 것이다.

이번 추산을 실시한 연구자는 이번 반사이익 추산에 대해 “1차 반사이익 산출 이후 보장성 강화가 이뤄진 항목의 표집 건수가 실제 의료서비스 이용과 상당한 괴리를 보인다”고 밝혔다.

예컨대 뇌혈관 MRI 이용의 경우 실제 의료이용 양상과 상당한 차이를 보이고 있으며 실제 이용 정도보다 과소 표집됐을 가능성이 있다고 봤다. 즉, 급여화 효과를 충분히 반영할 수 없는 것으로 판단한 것이다.

공사보험 협의체 위원으로 참석한 외부전문가들도 자료의 대표성 등에 한계가 있다고 지적하면서, 내년도 실손보험료 조정에 이번 추산 결과를 반영하는 것은 적절하지 않다는 의견에 동의했다.

이에 따라 협의체는 반사이익 추계방법의 한계와 개선방안에 대한 전문가 검토 및 후속연구 등을 거쳐 내년 중 반사이익을 재산출하고, 실손보험료 조정 등을 검토하기로 했다.

이처럼 내년도 실손보험료에 인하 요인을 반영하지 않기로 하면서 인상 요인은 더 커졌다. 보험업계는 실손보험의 손해율이 상반기 기준 약 130%에 이르고 있다는 점을 들어 17~19%대의 인상이 필요하다고 보고 있다.

공사협의체는 이날 국민건강보험공단과 금융감독원이 공동으로 추진한 ‘건강보험 가입자의 합리적 의료이용을 위한 공·사 의료보험 상호작용 분석 연구(KDI)‘결과도 논의했다.

분석대상 총 4999만5000명을 대상으로 민간의료보험 가입자의 건강보험 급여 이용량을 미가입자와 비교 분석한 결과 실손 가입자와 미가입자의 건강보험 이용량 비교 시, 60세 미만 기준으로 실손 가입자의 연간 외래 내원일수와 입원빈도의 경우 미가입자에 비해 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다.

가입전·후 비교 시 실손 가입 1년 전 대비 가입당해부터 의료이용량이 유의하게 증가하고, 또한 본인부담율이 낮은 실손가입자일수록 의료서비스 이용이 증가하는 경향이 확인됐다.

즉, 실손 가입자의 과잉진료가 표면화된 것이다.

공사 협의체는 이 연구결과를 바탕으로 실손보험 가입자의 불필요한 의료이용을 방지하기 위한 상품구조 개편 등 후속 조치를 추진하기로 했다.

세부적으로 금융위는 의료기관의 과잉진료 및 소비자의 불필요한 의료이용 유인 완화를 위해 내년 중 실손보험의 구조 개편을 추진하기로 했다.

또, 의료이용에 따른 실손보험료 할인·할증제 도입가능성을 검토하고, 실손보험의 보장구조와 자기부담률 등에 대해 다양한 의견을 취합하여 개선방안을 마련하기로 했다. 아울러, 현재 판매중인 저렴한 신실손의료보험으로 쉽게 전환할 수 있도록 전환절차 및 요건을 간소화하고 소비자 안내 및 홍보를 보다 강화하기로 결정했다.

금융위는 소비자의 실손보험 청구불편 해소를 위해 현재 국회 계류중인 보험업법 개정안의 신속한 통과를 위해 노력하기로 했다. 이를 위해 의료계의 우려를 최소화 할 수 있도록 의료기관의 행정업무 부담을 최소화하고 구축·운용비용의 보험업계 부담방안 등을 구체화해 의료계를 지속 설득하기로 결정했다.

한편, 복지부는 △비급여의 급여화 △비급여 발생 억제 △환자의 비급여 진료 선택권 강화 △체계적 비급여 관리기반 구축 등 건강보험 비급여에 대한 관리 강화 계획을 밝혔다.

복지부 김강립 차관은 ”복지부는 비급여 진료비용 공개 대상 의료기관을 병원급 이상에서 의원급까지 확대하고, 비급여 진료에 대한 사전 설명·동의 절차를 마련하는 한편, 비급여 분류코드를 표준화하는 등 비급여 관리 노력을 강화해나갈 계획“이라며 “실손보험 보장구조 개편 등 금융위의 실손보험 제도개선 추진에도 적극적으로 협조할 것”이라고 밝혔다.

금융위 손병두 부위원장은 “실손보험으로 인한 과잉진료 및 불필요한 의료이용 방지를 위해 실손보험 구조 개편을 추진하는 한편, 소비자 실손청구불편 해소를 위해 청구간소화 법안 통과에 최선을 다할 계획”이라면서 “보험료 인상요인을 최소화하기 위해 사업비 축소 및 보험금 누수방지 등 보험회사의 자구노력도 유도할 것”이라고 강조했다.

손 부위원장은 “보장성 강화정책의 목표 달성 및 실손보험의 안정적 유지를 위해서는 비급여 관리가 반드시 필요하며, 복지부의 비급여 관리 강화 계획에 금융당국도 적극 협조할 계획”이라고 밝혔다.

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